Postmortem sem culpa
Uma página para conduzir a análise de um incidente sem procurar culpados e sair dela com a operação mais forte.
Depois de um incidente, a pergunta mais fácil é "quem errou?". Ela encerra a conversa cedo demais. A pessoa leva a culpa, a equipe aprende a esconder problemas, e as condições que produziram a falha continuam lá, esperando a próxima vez.
O postmortem sem culpa troca essa pergunta por outra: o que, no sistema, tornou esse erro possível e até razoável para quem estava lá? Não é complacência. É a forma mais rápida de achar as causas que você consegue de fato corrigir.
O roteiro cabe em uma página. Use na reunião de análise do próximo incidente, do começo ao fim, e compare o resultado com o último relatório que a sua equipe escreveu.
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No curso, este material é a ferramenta do módulo 3
Como as coisas dão errado. Objetivo: entender por que falhas graves quase nunca têm uma causa única, e por que "erro humano" é o começo da investigação, não o fim.